Sindrome de Kawasaki: o que é a rara doença inflamatória que vem afetando crianças infectadas pelo novo coronavírus

Sindrome de Kawasaki: o que é a rara doença inflamatória que vem afetando crianças infectadas pelo novo coronavírus

Maio 15, 2020 Não Por love amem

Descrita há apenas duas semanas aproximadamente, uma rara doença inflamatória em crianças vem sendo associada ao coronavírus e já foi observada em países como Reino UnidoFrançaEstados Unidos Itália.

Os casos conhecidos mostram que, apenas em uma pequena parcela de crianças, essa doença pode causar sérias complicações — que podem levar ao internamento em unidades de terapia intensiva (UTIs).

Até 100 crianças no Reino Unido podem ter sido afetadas e estudos sugerem que o mesmo está sendo observado em outras partes da Europa.

Acredita-se que esse quadro seja causado por uma resposta atrasada do sistema imunológico a um vírus ou uma bactéria — bem semelhante ao que ocorre na síndrome de Kawasaki. Os médicos que reportaram esses casos ocorridos no Reino Unido e em outros países disseram que, na maioria das crianças, foram detectados anticorpos para o novo coronavírus.

Doença de Kawasaki (DK)

A doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite de artérias de tamanho médio, principalmente de artérias coronárias, das quais 20% estão envolvidas em pacientes não tratados. As manifestações precoces incluem miocardite aguda com insuficiência cardíaca, arritmias, endocardites e pericardites. Subsequentemente, podem se formar aneurismas das artérias coronárias. Aneurismas gigantes das artérias coronárias (> 8 mm de diâmetro interno na ecocardiografia), embora raros, têm o maior risco de tamponamento cardíaco, trombose ou infarto. DK é uma das causas principais de cardiopatia adquirida na criança. Tecidos extravasculares também podem sofrer processo inflamatório, como vias respiratórias superiores, pâncreas, trato biliar, rins, membranas mucosas e linfonodos.

Etiologia

A etiologia da doença de Kawasaki é desconhecida, mas a epidemiologia e a apresentação clínica sugerem infecção ou resposta imunológicia anormal a uma infecção em crianças geneticamente predispostas.

Sinais e sintomas

A doença tende a progredir em fases, começando com febre que dura pelo menos 5 dias, normalmente não remitente (mas, se não for tratada com antipiréticos, a temperatura não retorna ao normal) e > 39° C (cerca de 102° F), e está associada com irritabilidade, letargia ocasional ou dor abdominal com cólicas intermitentes. Normalmente em um ou dois dias do início da febre, congestão conjuntival bulbar bilateral aparece sem exsudado.

Em 5 dias, aparece um rash polimorfo, macular eritematoso, principalmente ao longo do tronco, muitas vezes com acentuação na região perineal. O rash pode ser eritema urticariforme, morbiliforme, multiforme ou escarlatiniforme. É acompanhado de congestão da faringe; lábios avermelhados, fissurados e secos; e língua vermelha com aspecto de morango.

Durante a primeira semana, pode ocorrer palidez da porção proximal das unhas de dígitos e pododáctilos (leuconiquia parcial). Eritema ou pigmentação vermelho-púrpura e edema variável nas palmas das mãos e plantas dos pés geralmente aparecem aproximadamente no 3º a 5º dia. Embora o edema possa ser leve, ele muitas é vezes sensível, duro e não depressível. Descamação periungueal, palmar, plantar e perineal começa por volta do 10º dia. A camada superficial da pele, às vezes, se solta em grandes cilindros, revelando pele nova normal.

Linfadenopatia cervical sensível não supurativa ( 1 nódulo  1,5 cm de diâmetro) está presente durante todo o curso em cerca de 50% dos pacientes. A doença pode durar de 2 a 12 semanas, ou mais. Podem ocorrer casos incompletos ou atípicos, especialmente em crianças menores que têm maior risco de desenvolver doença coronariana. Esses achados se manifestam em cerca de 90% dos pacientes.

Língua com aspecto de morango
Língua com aspecto de morango
SCIENCE PHOTO LIBRARY

Outros achados menos específicos indicam envolvimento multissistêmico. Artrites ou artralgias (envolvendo principalmente as grandes articulações) em cerca de 33% dos pacientes. Outras manifestações clínicas incluem uretrite, meningite asséptica, hepatite, otite, vômitos, diarreia, hidropisia da vesícula biliar, sintomas da via respiratória superior e uveíte anterior.

As manifestações cardíacas geralmente acontecem na fase subaguda da síndrome, cerca de 1 a 4 semanas após o início, assim que a erupção, a febre e outros sintomas clínicos agudos precoces começam a desaparecer.

Diagnóstico

    • Critérios clínicos
    • ECG seriada e ecocardiograma
    • Testes para descartar outras doenças: hemograma, velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, anticorpos antinucleares (ANA), fator reumatoide (FR), albumina, enzimas hepáticas, culturas da garganta e do sangue, exame de urina, radiografia de tórax

O diagnóstico da doença de Kawasaki é por critérios clínicos ( Critérios para o diagnóstico da doença de Kawasaki). Sintomas similares podem resultar de febre escarlatina, síndromes esfoliativas estafilocócicas, sarampo, reações a fármacos e artrite idiopática juvenil. Mimetizações menos comuns são leptospirose e febre maculosa das Montanhas Rochosas.

Algumas crianças febris que têm menos de 4 dos 5 critérios de diagnóstico, porém, desenvolvem complicações vasculíticas, incluindo aneurisma arterial coronariano. Considera-se que essas crianças têm DK atípica (ou incompleta). Deve-se considerar doença de Kawasaki atípica, e deve-se iniciar os testes se a criança teve ≥ 5 dias de febre > 39° C mais ≥ 2 dos 5 critérios para DK.

Testes laboratoriais não são diagnósticos, mas podem ser feitos para excluir outras doenças. Os pacientes são submetidos a hemograma completo, ANA, FR, VHS, hemocultura e cultura de material da orofaringe. Leucocitose, geralmente com aumento acentuado de células imaturas, costuma ser agudo. Outros achados hematológicos incluem anemia normocítica leve, trombocitose ( 450.000/μL) na 2ª ou 3ª semana da doença e níveis elevados de VHS ou proteína C reativa. São negativos ANA, FR e culturas. Outras anormalidades, dependendo dos sistemas de órgãos envolvidos, incluem piúria estéril, aumento dos níveis das enzimas hepáticas, albumina sérica reduzida, proteinúria e pleocitose do LCR.

A consulta ao cardiologista pediatra é importante. No momento do diagnóstico, fazem-se ECG e ecocardiografia. Como as anormalidades podem tornar-se evidentes apenas tardiamente, os exames devem ser repetidos posteriormente em 2 ou 3 semanas, 6 a 8 semanas e até 6 a 12 meses após início da doença. O ECG pode revelar arritmias, diminuição de voltagem ou hipertrofia ventricular esquerda. O ecocardiograma pode mostrar aneurismas das artérias coronárias, regurgitação valvular, pericardite ou miocardite. A arteriografia coronariana é ocasionalmente útil em pacientes com aneurismas e testes anormais de esforço.

Prognóstico

Sem tratamento, a mortalidade pode alcançar 1% até a 6a semana do início da doença. Com tratamento adequado, a taxa de mortalidade nos EUA é 0,17%. Febre de longa duração aumenta o risco cardíaco. Mortes são resultados mais comuns como resultado de complicações cardíacas e podem ser súbitas e imprevisíveis: > 50% ocorrem no 1o mês da doença, 75% no 2o mês e 95% nos 6 meses, mas podem acontecer até 10 anos após. O tratamento eficaz reduz os sintomas agudos e, mais importante, diminui a incidência de aneurismas arteriais coronarianos de 20% para < 5%.

Na ausência de doença coronariana, o prognóstico para a recuperação completa é excelente. Cerca de dois terços dos aneurismas coronarianos regridem em 1 ano, embora não se saiba se a estenose coronariana residual permanece. Aneurismas coronarianos gigantes são menos propensos a regredir e exigem acompanhamento e tratamento mais intensivos.

Tratamento

Dose alta de imunoglobulina IV (IGIV)

Ácido acetilsalicílico em altas doses

As crianças devem ser cuidadosamente tratadas por especialistas pediatras cardiologistas, infectologistas e/ou reumatologistas pediatras. Como as crianças com doença de Kawasaki atípica têm alto risco de aneurisma arterial coronariano, não se deve adiar o tratamento. Deve-se começar o tratamento o mais rápido possível, idealmente no 10 primeiros dias da doença, com uma combinação de doses altas de imunoglobulina IV (dose única de 2 g/kg durante 10 a 12 h) e doses altas de ácido acetilsalicílico oral 20 a 25 mg/kg 4 vezes/dia. A dose de ácido acetilsalicílico é reduzida para 3 a 5 mg/kg 1 vez/dia, após 4 a 5 dias sem febre; alguns especialistas preferem manter doses elevadas de ácido acetilsalicílico até o 14º dia da doença. Durante a fase aguda da DK, o metabolismo do ácido acetilsalicílico é irregular, o que explica parcialmente a necessidade de doses elevadas. Alguns especialistas monitoram os níveis séricos do ácido acetilsalicílico durante a terapia com altas doses, especialmente se mantida por 14 dias e/ou a febre persiste apesar do tratamento com IGIV.

A maioria dos pacientes apresenta uma resposta rápida nas primeiras 24 h do tratamento. Uma menor proporção continua enferma e febril por vários dias e exige repetição da dose de IGIV. Um esquema alternativo, que pode levar a uma resolução ligeiramente mais lenta dos sintomas, mas beneficiar os pacientes com disfunção cardíaca que não tolerariam um volume de 2 g/kg de infusão de IGIV, é IGIV, 400 mg/kg 1 vez/dia por 4 dias (novamente em combinação com doses altas de ácido acetilsalicílico). A eficiência do tratamento IGIV/ácido acetilsalicílico, quando iniciado > 10 dias do início da doença, é desconhecida, mas, mesmo assim, deve ser considerada.

Após 4 a 5 dias da melhora do quadro, mantem-se ácido acetilsalicílico na dose de 3 a 5 mg/kg, 1 vez/dia durante, pelo menos, 8 semanas após o início da doença, até que os novos exames ecocardiográficos sejam completados. Se não houver aneurismas das artérias coronárias e ausência de sinais inflamatórios (demonstrado por normalização da hemossedimentação e plaquetas), o uso do ácido acetilsalicílico pode ser interrompido. Devido a sua ação antitrombótica, o ácido acetilsalicílico é mantido indefinidamente para aquelas crianças que apresentarem anormalidades das artérias coronárias. Crianças com aneurismas gigantes das coronárias podem necessitar tratamento anticoagulante adicional (p. ex., varfarina, antiplaquetários).

Crianças que recebem IGIV podem ter uma taxa de resposta mais baixa a vacinas de vírus vivos. Portanto, em geral deve-se adiar a vacina sarampo-caxumba-rubéola para 11 meses após a administração da IGIV e a vacina de varicela por  11 meses. Se o risco de exposição ao sarampo for alto, a vacina deve ser aplicada, porém a revacinação (ou teste sorológico) deve ser feita 11 meses depois.

Crianças que recebem ácido acetilsalicílico em longo prazo têm baixo risco de desenvolver a síndrome de Reye durante surtos de influenza ou varicela; assim a vacinação anual contra influenza é especialmente importante para crianças ( 6 meses de idade) que estão recebendo ácido acetilsalicílico a longo prazo. Posteriormente, pais de crianças tratadas com ácido acetilsalicílico devem ser instruídos para entrar em contato, imediatamente, com o médico da criança se ela for exposta ou desenvolver sintomas da gripe ou varicela. A interrupção temporária do ácido acetilsalicílico deve ser considerada (com substituição por dipiridamol para as que têm aneurisma documentado).

Fonte https://www.msdmanuals.com/